A guideline for femoral nerve block with the age-related formulas obtained from the distances between the femoral nerve and surface anatomical landmarks in fetal cadavers / Una guía para el bloqueo del nervio femoral con fórmulas relacionadas con la edad obtenidas a partir de las distancias entre el nervio femoral y los puntos de referencia anatómicos superficiales en cadáveres fetales

SUMMARY: The femoral nerve (FN) is used for nerve block in many surgeries and provides effective postoperative analgesics in the pediatric population. However, although there are sufficient anatomical maps and signs for femoral nerve blockades in adults, there is not enough information for the pediatric group. Therefore, in our study, we tried to determine an effective area for safe block blocking with the help of bone structures in order to perform effective blockade in younger age groups. The study was conducted on 60 lower limbs. The exit point of the FN was identified. The measurements were examined in two regards, namely the level of the FN and the relationship of the FN with the surrounding structures. For the right and left sides, all the parameters showed increases with age. A significant relationship was found between all the parameters of the fetal cadavers (p<0.01). It was determined that there was a strong correlation between all parameters related to FN and surrounding bone structures (p<0.01). Sex was not found to be significantly related to the other parameters (p<0.05 Among all the fetal cadavers, high-level division was observed in six limbs (10 %), mid-level division in 33 limbs (55 %), and lower-level division in 21 limbs (35 %). Gestational age-based regression equations from my study showed that the site of the blockage could be effectively performed with the aid of palpable bone structures from the outside without the need for technical assistance.

RESUMEN: El nervio femoral (NF) se utiliza para el bloqueo nervioso en muchas cirugías y proporciona analgesia posoperatoria eficaz en la población pediátrica. Sin embargo, aunque existen suficientes mapas anatómicos y signos de bloqueo del NF en los individuos adultos, no hay suficiente información para el grupo pediátrico. Se intentó determinar una área exacta para el bloqueo del NF junto con estructuras óseas para realizar un bloqueo efectivo. El estudio se realizó en 60 miembros inferiores. Se identificó el punto de salida del NF. Las mediciones se realizaron en dos puntos, nivel del NF y la relación de éste con las estructuras circundantes. Para los lados derecho e izquierdo, todos los parámetros mostraron incrementos con la edad. Se encontró una relación significativa entre todos los parámetros de los cadáveres fetales (p<0,01). Se determinó que existía una fuerte correlación entre todos los parámetros relacionados con el NF y las estructuras óseas circundantes (p <0,01). No se encontró que el sexo se relacionara significativamente con los otros parámetros (p<0,05 Entre todos los cadáveres fetales se observó un alto nivel de división en seis miembros (10 %), una división de nivel medio en 33 miembros (55 %) y división de nivel inferior en 21 miembros (35 %). Las ecuaciones de regresión basadas en la edad gestacional del estudio mostraron que el sitio de bloqueo se podría realizar eficazmente con la ayuda de estructuras óseas palpables desde el exterior sin necesidad de asistencia técnica.

Split unilateral del nervio femoral a nivel del músculo psoas mayor: reporte de caso / Unilateral femoral nerve split at the psoas major muscle: case report

RESUMEN: El nervio femoral (NF) es el mayor o ramo del plexo lumbar. Normalmente se origina de las divisiones posteriores del segundo al cuarto ramo anterior del plexo lumbar (L2-L4). El músculo psoas mayor tiene su origen a nivel de las vértebras T12 a L5, se fusiona con el músculo ilíaco para luego insertarse en el trocánter menor del fémur. Normalmente, a nivel de la pelvis menor el NF se encuentra entre los músculos ilíaco y psoas mayor. En este trabajo presentamos un caso donde el músculo psoas mayor se relaciona con divisiones o split del NF, esta es una rara variación en la división y curso del NF con relación al músculo psoas mayor. Se observó que el NF se dividía en dos ramos por sobre el plano del ligamento inguinal después de su origen en el plexo lumbar. El NF del lado izquierdo se formó por las ramas ventrales de L2 a L4, a nivel de L5 el nervio es perforado por fascículos del músculo psoas mayor. La división inferior del NF pasaba profundamente a las fibras del músculo iliopsoas y la división superior pasaba superficialmente al músculo psoas mayor y profundo a la fascia ilíaca. Después de un trayecto de 60,21 mm ambas divisiones se unieron, después de atrapar fibras músculo iliopsoas justo inmediatamente proximal al ligamento inguinal para formar el tronco del NF. Si bien las causas embriológicas de las variaciones de los nervios periféricos se remontan a la quinta y sexta semana de vida intrauterina, la expresión clínica de disfunciones neuromusculares aparecerá varios decenios después. De modo que los médicos de las áreas de la traumatología y neurología deben estar al tanto de tales variantes anatómicas para entender mejor el dolor y los síndromes asociados a la compresión nerviosa y durante las maniobras quirúrgicas en esta región.

SUMMARY: AbstractThe femoral nerve (NF) is the major branch (or ramus) of the lumbar plexus. It normally originates from the posterior divisions of the second to fourth anterior branches of the lumbar plexus (L2-L4). The psoas major muscle originates at the level of the T12 to L5 vertebrae, fuses with the iliacus muscle and then inserts into the lesser trochanter of the femur. Normally, at the level of the lesser pelvis, the NF is found between the iliacus and psoas major muscles. In this paper we present a case where the psoas major muscle is related to divisions or splitting of the NF, this is a rare variation in the division and course of the NF in relation to the psoas major muscle. The NF was observed to divide into two branches above the plane of the inguinal ligament after its origin in the lumbar plexus. The NF on the left side was formed by ventral branches from L2 to L4, at the level of L5 the nerve is perforated by fascicles of the psoas major muscle. The lower division of the NF passed deep to the fibers of the iliopsoas muscle and the upper division passed superficial to the psoas major muscle and deep to the iliac fascia. After a path of 60.21 mm both divisions joined, after trapping iliopsoas muscle fibers just immediately proximal to the inguinal ligament to form the NF trunk. While the embryological causes of peripheral nerve variations date back to the fifth and sixth week of intrauterine life, the clinical expression of neuromuscular dysfunctions will appear several decades later. Thus, physicians in the areas of traumatology and neurology should be aware of such anatomical variants to better understand pain and syndromes associated with nerve compression and during surgical maneuvers in this region.

Concentración de bupivacaína y preservación de fuerza de cuádriceps en bloqueo femoral para artroplastía total de rodilla / Bupivacaine concentration and quadriceps strength preservation in femoral nerve block for total

INTRODUCTION: The commonly used concentrations of local anesthetics (LA) for femoral nerve block (FNB) cause a significant decrease in the quadriceps strength (QS), limiting physiotherapy and determining a risk factor for patient's falls. The use of more dilute solutions could determine the preservation of motor function without impairing analgesia. METHODS: Five patients scheduled for total knee arthroplasty (TKA) received a preoperative FNB with 20 mL of bupivacaine in decreasing concentrations (0.0875%, 0.075%, 0.0625%, 0.050%, 0.0375%). Sensory block to cold in the anterior knee region, QS, surface electromyography (SEMG) of vastus lateralis (VL), vastus medialis (VM) and rectus femoris (RF) plus were recorded before and 30 minutes after the blockage. Posteriorly, the clinical data of 20 patients who underwent TKA and received a continuous femoral nerve block (CFNB) with bupivacaine in the most dilute concentration that granted sensory blockade and significantly preserved the QS in the previous analysis were retrospectively analyzed. Postoperative pain at 24 and 48 hours, morphine consumption at 24 hours, the ability to successfully perform physiotherapy on the first postoperative day (POD) and reports of falls were rescued from the patients' files. Finally, seventy-five patients that underwent TKA during 2018 who received a CFNB with a similar dilution, but using levobupivacaine, were also retrospectively analyzed. Postoperative pain, need for advanced rescue analgesia, ability to perform physiotherapy, CFNB related complications and reports of patients falls during the first 72 hours post-surgery were obtained. RESULTS: Biomechanical study: of the 5 concentrations analyzed, either 0.050% or 0.0375% bupivacaine were adequate producing sensory block and preserving 94% and 100% of the basal QS, respectively. With both concentrations, the SEMG showed a similar range of activation with respect to baseline values. Bupivacaine case series: Twenty patients undergoing TKA received a 5-8 mL/hr infusion of 0.037% bupivacaine. The average consumption of morphine at 24 hours was 3.9 (3.6) mg. The median [IQR] of dynamic postoperative pain at 24 and 48 hours was 3 [1-4] and 3 [2-5]. All patients had adequate active joint ranges at 24 hours and physiotherapy was not limited by significant motor block. No falls were reported during the stay. Levobupivacaine case series: seventy-five patients undergoing TKA received a 5-8 mL/hr infusion of 0.037% levobupivacaine. The median [IQR] of at rest (R) and dynamic (D) postoperative pain at 24, 48 and 72 hours were R24: 0 [0-3]; D24: 3 [1-5]; R48: 0 [0-2]; D48: 3 [1.5-5]; R72: 0 [0-1]; D72: 3 [1-4]. 21% of patients required adding a PCA mode to the CFNB and a 7% a morphine PCA. On POD 1, 4% of patients were not able to adequately perform rehabilitation. On POD 2 and 3, all patients had adequate active joint ranges and physiotherapy was not limited by significant motor block. There were also no falls during hospitalization. CONCLUSIONS: The use of diluted solutions of bupivacaine and levobupivacaine for CFNB may represent a good alternative for TKA postoperative analgesia while avoiding significant quadriceps paresis. Additional studies are necessary to determine the ideal concentration and administration regimen to then compare with other quadriceps sparing analgesic alternatives.

INTRODUCCIÓN: Las concentraciones habituales de anestésicos locales (AL) utilizadas para el bloqueo del nervio femoral (BNF) provocan una disminución significativa de la fuerza del cuádriceps (FC), limitando la fisioterapia y constituyendo un factor de riesgo de caídas de pacientes. El uso de soluciones más diluidas podría determinar preservación de la función motora sin perjudicar la analgesia. MÉTODOS: Cinco pacientes programados para artroplastía total de rodilla (ATR) recibieron un BNF preoperatorio con 20 mL de bupivacaína en concentraciones decrecientes (0,0875%, 0,075%, 0,0625%, 0,050%, 0,0375%). Se registró la FC, electromiografía de superficie (EMGS) de vasto lateral (VL), vasto medial (VM) y recto femoral (RF) y el bloqueo sensitivo al frío antes y 30 minutos después del bloqueo. Posteriormente, se analizó retrospectivamente 20 casos sometidos a ATR que recibieron un bloqueo continuo del nervio femoral (BCNF) con bupivacaína en la concentración más diluida que otorgó bloqueo sensitivo y preservó significativamente la fuerza basal del cuádriceps durante el análisis anterior. El dolor postoperatorio a las 24 y 48 horas, el consumo de morfina las primeras 24 horas, la capacidad de realizar con éxito la fisioterapia el primer día postoperatorio (DPO) y reporte de caídas fueron rescatados de los expedientes. Por último, también se analizó retrospectivamente un grupo de 75 pacientes sometidos a ATR durante el 2018 y que recibieron un BCNF con una dilución similar, pero de levobupivacaína. Se obtuvieron datos de dolor, requerimientos de rescate analgésico, capacidad de realizar rehabilitación, complicaciones del BCNF y reporte de caídas durante las primeras 72 horas postoperatorias. RESULTADOS: Estudio biomecánico: de las 5 concentraciones analizadas, tanto bupivacaína 0,05% como 0,0375% produjeron adecuado bloqueo sensorial preservando el 94% y el 100% de la FC, respectivamente. Con ambas concentraciones la EMGS mostró similar rango de activación respecto a valores basales. Serie de casos con bupivacaína: veinte pacientes sometidos a ATR recibieron una infusión de bupivacaína 0,037% a 5-8 mL/h. El consumo promedio de morfina a las 24 horas fue 3,9 (3,6) mg. La mediana [RIC] del dolor dinámico postoperatorio a las 24 y 48 horas fue 3 [1-4] y 3 [2-5]. Todos los pacientes tuvieron rangos articulares activos adecuados a las 24 horas y la fisioterapia no fue limitada por bloqueo motor significativo. No se registraron caídas durante la hospitalización. Serie de casos levobupivacaína: setenta y cinco pacientes sometidos a ATR recibieron una infusión de levobupivacaína 0,037% a 5-8 mL/h. La mediana [RIC] de dolor postoperatorio en reposo (R) y dinámico (D) a las 24, 48 y 72 horas fue R24: 0 [0-3]; D24: 3 [1-5]; R48: 0 [0-2]; D48: 3 [1.5-5]; R72: 0 [0-1]; D72: 3 [1-4]. Un 21% requirió agregar modo PCA al BCNF y 7% una PCA de morfina. En DPO 1, un 4% de pacientes no pudo realizar adecuadamente la rehabilitación. En DPO 2 y 3 todos los pacientes tuvieron rangos articulares activos adecuados y fisioterapia no fue limitada por bloqueo motor significativo. Tampoco se registraron caídas durante la hospitalización. CONCLUSIONES: El uso de soluciones diluidas de bupivacaína y levobupivacaína en BCNF podría representar una buena opción para analgesia postoperatoria en ATR evitando la paresia significativa del cuádriceps. Estudios adicionales son necesarios para determinar la concentración y régimen de administración ideal para luego comparar con otras alternativas analgésicas preservantes del cuádriceps.

Ramos de inervación y distribución del nervio femoral en el músculo cuádriceps femoral de individuos brasileños / Innervation branches and distribution of the femoral nerve in the quadriceps femoral muscle in Brazilian individuals

El nervio femoral (NF) se describe originándose desde el plexo lumbar (L2, L3 y L4) y en su recorrido emite ramos destinados a cada una de las porciones del músculo cuádriceps femoral (mCF), los cuales nacen de forma aislada o bien, a partir de troncos comunes. El detalle de la distribución del NF en el mCF, permite disminuir riesgos asociados a diferentes intervenciones quirúrgicas llevadas a cabo en la zona anterior del muslo. Con el propósito describir la distribución del NF en los componentes del mCf. Se utilizaron 15 miembros inferiores formolizados, 10 del lado izquierdo y 5 del lado derecho, de individuos adultos, Brasileños, localizados en los Laboratorios de Anatomía de la Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas (UNCISAL), Maceió, Brasil. El NF se clasificó en cuatro tipos de acuerdo a su ramificación y distribución. El Tipo II se subdividió en 3 subtipos y se presentó en 60 % de las muestras y el tipo III en 20 %. El NF se dividió de medial a lateral hasta en 5 ramos (R1,R2,R3,R4,R5), donde el R1 fue el más medial. El R1 dio origen en promedio a 2,47 ramos secundarios (Rs) y a 2,58 ramos terciarios (Rt), en 13,3 % el R1 no emitió Rs. En 73,3 % inervó a sólo a un componente del mCF; el R2 dio origen en promedio a 3,93 Rs y a 3,58 Rt. En 26,7 % inervó a sólo a un componente del mCF; el R3 dio origen en promedio a 3,33 Rs y a 2,0 Rt. En 80 % inervó a sólo a un componente del mCF. La distribución de R4 y R5 se muestran en el texto. Resultados biométricos de origen, diámetro y longitud de los ramos mencionados son mostrados en tablas. Los datos obtenidos en esta investigación complementan el conocimiento de la anatomía regional, pudiendo ser utilizados por la clínica quirúrgica y para efectuar tratamientos que mejoren trastornos neurológicos que afectan a la región.

The femoral nerve (FN) is described as originating from the lumbar plexus (L2, L3 and L4) and in its course it emits branches destined to each one of the quadriceps femoral muscle (QFm), which are originated in an isolated way or, from common trunks. The detail of the distribution of the FN in the QFm, allows to diminish risks associated with different surgical interventions carried out in the anterior thigh area. With the purpose of describing the distribution of FN in the QFm components. Fifteen formalized lower limbs were used, 10 on the left side and 5 on the right side of adult individuals, Brazilians, located in the Anatomy Laboratories of the State University of Ciências da Saúde de Alagoas (UNCISAL) , Maceió, Brazil. The FN was classified into four types according to its branch and distribution. Type II was subdivided into 3 subtypes and presented in 60 % of the samples and type III in 20 %. The FN was divided from medial to lateral in 5 branches (B1, B2, B3, B4, B5), where B1 was the most medial. The B1 gave rise to an average of 2.47 secondary branches (sB) and to 2.58 tertiary branches (tB), in 13.3 % the B1 did not emit sB. In 73.3 %, only one component of the QFm was invested; B2 gave rise to an average of 3.93 sB and 3.58 tB. In 26.7 %, it invested only one component of the QFm; B3 gave rise to an average of 3.33 sB and 2.0 tB. In 80 %, it invested only one component of the QFm. The distribution of B4 and B5 are shown in the text. Biometric results of origin, diameter and length of the mentioned branches are shown in tables. The data obtained in this research complements the knowledge of the regional anatomy, being able to be used by the surgical clinic and to carry out treatments that improve neurological disorders that affect the region.

Bloqueo del nervio femoral con estimulador de nervio periférico en la artroscopia de rodilla / Femoral nerve block with peripheral nerve stimulator in knee arthroscopy

Introducción: el bloqueo del nervio femoral es una de las técnicas básicas del bloqueo nervioso. Objetivo: describir los resultados del bloqueo del nervio femoral con estimulador de nervio periférico en pacientes intervenidos de artroscopia de rodilla. Método: estudio observacional, descriptivo, prospectivo de corte longitudinal. La muestra estuvo integrada por 84 pacientes intervenidos de artroscopia de rodilla en los cuales se utilizó el bloqueo del nervio femoral como técnica anestésica. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, con estado físico I-III según la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA), sin alergia conocida a los anestésicos locales y sin contraindicaciones para las técnicas regionales; se excluyeron del estudio aquellos pacientes con intervención quirúrgica ilioinguinal previa, con tumoraciones en región inguinal o neuropatía femoral. Resultados: la calidad del bloqueo fue buena en 90,5 por ciento, de los pacientes, regular en 7,1 por ciento y mala en el 2,4 por ciento. La media del tiempo de analgesia al movimiento fue de 15,17 h (DE 10,52), con un mínimo de 4,17 y un máximo de 28,40 h. Las complicaciones fueron escasas (9,52 por ciento). La más frecuente resultó la parestesia y el bloqueo insatisfactorio en 4,8 y 2,4 por ciento respectivamente. El grado de pacientes satisfechos fue el 95,2 por ciento del total. Conclusiones: el tiempo de analgesia en más de la mitad de los pacientes fue mayor de 12 h y la intensidad del dolor en el rango de dolor leve-moderado, tanto en reposo como al realizar algún movimiento. Las complicaciones fueron escasas, la más frecuente fue la parestesia. La técnica se asocia con elevados niveles de satisfacción por parte de los pacientes(AU)

Introduction: The femoral nerve block is one of the basic nerve block techniques. Objective: To describe the results of femoral nerve block with peripheral nerve stimulator in patients undergoing knee arthroscopy. Method: Observational, descriptive, prospective and longitudinal study. The sample consisted of 84 patients undergoing knee arthroscopy, in whom femoral nerve block was used as an anesthetic technique. Patients older than 18 years were included, with physical status I-III according to the American Society of Anesthesiology (ASA), without known allergy to local anesthetics and without contraindications for regional techniques; patients with previous ilioinguinal surgery, and with tumors in the inguinal region or femoral neuropathy, were excluded from the study. Results: The block quality was good in 90.5 percent of the patients, regular in 7.1 percent, and poor in 2.4 percent. The average time of analgesia to movement was 15.17 hours (SD 10.52), with a minimum of 4.17 and a maximum of 28.40 hours. Complications were minimal (9.52 percent). The most frequent was paresthesia and the unsatisfactory block, in 4.8 and 2.4 percent, respectively. The degree of satisfied patients was 95.2 percent of the total. Conclusions: The analgesic time in more than half of the patients was greater than 12 hours, while the pain intensity was in the range of mild to moderate, both at rest and when performing some movement. Complications were minimal, the most frequent was paresthesia. The technique is associated with high levels of satisfaction as expressed by the patients(AU)

Anestesia regional periférica para revascularización arterial de miembros inferiores. Revisión bibliográfica y casos clínicos / Peripheral regional anesthesia for arterial revascularization of lower limbs. Bibliographical review and clinical cases

Introducción: La tendencia actual es diferir la cirugía de revascularización de miembros inferiores hasta etapas avanzadas, lo que explica que sean pacientes de mayor complejidad con alta morbimortalidad cardíaca y respiratoria. Los mayores avances para reducirlas, se han desarrollado en la preparación de los pacientes y en las técnicas quirúrgicas. La elección de la técnica anestésica no ha sido considerada un factor determinante. Los bloqueos regionales presentan potenciales ventajas, como mayor estabilidad hemodinámica y respiratoria. Objetivo: Realizar una revisión bibliográfica y presentación de casos clínicos sobre la utilidad de los bloqueos periféricos para anestesia en la cirugía de revascularización de miembros inferiores. Material y métodos: La búsqueda se realizó a través de la base de datos Medline, LILACS y SciELO. Se incluyeron estudios donde los bloqueos periféricos se utilizaron para anestesia. Se describen dos casos clínicos. Resultados: Se seleccionaron 4 artículos originales, 3 de ellos eran estudios descriptivos de la técnica y el cuarto una comparación con anestesia general inhalatoria. 2más correspondieron a casos clínicos. Conclusiones: No existe evidencia suficiente que permita concluir que reducen la mortalidad o la morbilidad cuando se la compara con las demás técnicas anestésicas. Esto puede ser debido al diseño metodológico de los estudios, a la no utilización de la ecografía como guía y la no sistematización de los bloqueos. El análisis de los casos clínicos sugiere que en situaciones específicas como pacientes de alto riesgo cardíaco y respiratorio, bajo tratamiento con anticoagulantes y antiagregantes estos presentan ventajas sobre las otras técnicas.

Background: The current trend is to defer revascularization surgery from lower limbs to advanced stages, which explains why they are more complex patients with high cardiac and respiratory mortality. The choice of anesthetic technique remains controversial. Regional blockades have potential advantages, such as hemodynamic and respiratory stability. Our primary objective was a bibliographic review to assess the peripheral blockages for anesthesia in lower limb revascularization surgery. Our secondary objective was report two clinical cases. Material and methods: The search was performed through the Medline, LILACS and SciELO database. We included studies where peripheral blocks were used for anesthesia. Two clinical cases are described. Results: Four original articles were selected, 3 of which were descriptive studies of the technique and the fourth a comparison with general inhalation anesthesia. 2 more corresponded to clinical cases. Conclusions: There is insufficient evidence to conclude that peripheral nerve block reduce mortality or morbidity when compared with other anesthetic techniques. This may be due to the methodological design of the studies, to the non-use of echocardiography as a guide and the non-systematization of the blocks. The analysis of the clinical cases suggests that this technique is a good option in specific situations as patients with high cardiac and respiratory risk, under treatment with anticoagulants and antiplatelets drugs.

Classification and fascicular analysis of variant branching pattern of femoral nerve for microsurgical intervention: a series of thirteen cadavers / Clasificación y análisis fascicular de las variantes en el patrón de ramificación del nervio femoral en intervenciones microquirúrgicas: una serie de 13 cadáveres

Femoral neuropathy associated with lower limb is treated by surgical intervention through activation/regeneration/grafting of nerve fibers by a nerve cuff electrode implant or neuro-prosthesis. These procedures require detailed and precise knowledge of neuro-anatomical variants of the femoral nerve and its fascicular anatomy so that the nerve injury can be investigated and treated more efficiently. The aim of the study is to uncover the variations both in the femoral nerve and its branches, to classify them and to bring out corresponding fascicular anatomy using a hypothesis based on the principle of consistency, continuity and traceability of fascicles. The study was carried out in the Department of Anatomy AIIMS Rishikesh using 13 matched lower limbs (26 femoral nerves) from 13 cadavers. The femoral nerve was exposed in the femoral triangle and traced to the posterior abdominal wall. Variations in the shape, size and course of the femoral nerve and its branches were analyzed. The fascicular arrangement was also conceptualized based on the hypothesis. Seven classes, high division, trunk anomaly, semi-scattered, scattered branching pattern, pectocutaneous, lateral cutaneous nerve of thigh and nerve to sartorius anomalies were detected. The corresponding fascicular organizations were modeled. The seven classes along with corresponding fascicular pattern will be very useful for neurosurgeons, radiologists, anesthetists and anatomists in diagnosis and treatment of femoral neuropathy.

La neuropatía femoral asociada con el miembro inferior es tratada por intervención quirúrgica a través de activación, regeneración e injerto de fibras nerviosas mediante un implante de electrodo de manguito de nervios o neuro-prótesis. Estos procedimientos requieren un conocimiento detallado y preciso de las variantes neuro-anatómicas del nervio femoral y su anatomía fascicular de modo que la lesión del nervio pueda ser investigada y tratada de manera más eficiente. El objetivo del estudio fue descubrir las variaciones tanto en el nervio femoral y sus ramas y clasificarlos a partir de la anatomía fascicular utilizando una hipótesis basada en el principio de la continuidad y trazabilidad de los fascículos correspondientes. El estudio se llevó a cabo en el Departamento de Anatomía AIIMS Rishikesh utilizando 13 miembros inferiores pareados (26 nervios femorales) de 13 cadáveres. El nervio femoral se expuso en el triángulo femoral y fue trazado en la pared abdominal posterior. Se analizaron las variaciones en la forma, tamaño y trayecto del nervio femoral y sus ramas. El patrón fascicular fue conceptulizado de acuerdo a la hipótesis planteada. Se detectaron anomalías clasificadas en: siete clases, división alta, anomalías de tronco, semi-dispersos, patrón de ramificación dispersa, pectocutáneo, nervio cutáneo lateral y nervio del músculo sartorio. Las clasificaciones junto con el patrón fascicular correspondientes serán de gran utilidad para los neurocirujanos, radiólogos, anestesistas y anatomistas en el diagnóstico y tratamiento de la neuropatía femoral.

Bloqueo de nervio femoral único vs. continuo en reconstrucción de ligamento cruzado anterior; un estudio clínico aleatorizado / Femoral nerve block in anterior cruciate ligament surgery; a prospective randomised trial

En cirugía de reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) es fundamental la rehabilitación precoz y, para ello, la analgesia. El bloqueo de nervio femoral (BNF) es un procedimiento frecuentemente utilizado en cirugía artroscópica y protésica de rodilla, sin embargo, se debate aún cómo debe ser aplicado para mejorar la analgesia sin afectar una rehabilitación precoz. Objetivo: Comparar analgesia mediante BNF con punción única versus infusión continua en las primeras 48h de reconstrucción del LCA. Metodología:Cuarenta y tres pacientes >18 años, ASA 1-2, sometidos a cirugía artroscópica de LCA (autoinjerto) con mismo equipo quirúrgico. Se crearon aleatoriamente 2 grupos: grupo 1 (G1) bloqueo femoral único con bupivacaína más solución fisiológica; grupo 2 (G2) bloqueo femoral+catéter femoral con infusión continua de bupivacaína con adrenalina 1:300.000 por 48h. Se evaluó dolor de reposo y al mover la extremidad, hipoestesia de muslo y necesidad de analgesia adicional a las 6, 12, 24 y 48h. Resultados: El BNF fue exitoso en todos los pacientes, logrando hipoestesia en la totalidad del G2 vs solo 17 por ciento del G1 a las 24h y 74 por ciento vs 0 por ciento a las 48h, respectivamente. El dolor postoperatorio fue bajo y sin diferencias entre los grupos, con requerimiento de analgesia extra de 33 por ciento G1 vs 0 por ciento G2. Conclusión: El BNF es una técnica analgésica eficaz para controlar el dolor postoperatorio en cirugía de LCA. No se observaron diferencias significativas entre las técnicas investigadas. Nivel de evidencia tipo ii...

Early rehabilitation is essential after anterior cruciate ligament (ACL) surgery. Femoral nerve block (FNB) is a frequently used method to control post-operative pain in arthroscopic and reconstructive knee surgery; however, it is still unknown how to apply this procedure to improve analgesia without affecting early rehabilitation. Objective:To compare the effectiveness of pain management after a single dose of FNB vs a continuous FNB infusion during the first 48hours after ACL surgery. Methodology: Forty-three patients older than 18 years, ASA I-II, underwent ACL reconstruction with an autograft. Patients were prospectively randomised into two separate groups: Group 1 (G1) received a single dose of FNB with bupivacaine diluted in 10mL saline solution. Group 2 (G2) received continuous FNB infusion with bupivacaine and epinephrine (1:300.000) for 48hours. Pain was assessed at rest and with controlled passive motion of the knee. Thigh hypo-aesthesia and the need for additional analgesia were evaluated at 6, 12, 24, and 48hours. Statistical analysis was performed with Fisher's exact test (percent) and Mann-Whitney's test (VAS). Statistical significance with P<.05. Results: FNB was successful in all patients, and thigh hypo-aesthesia was present in 100 percent of G2 vs. 17 percent in G1 at 24hours, declining to 74 percent vs. 0 percent at 48hours, respectively. Post-operative pain scores were low, and did not differ between the two groups. Additional analgesia was required in 33 percent of patients in G1 vs. 0 percent in G2. Conclusion: FNB is a successful method for controlling pain after ACL reconstruction. No statistical significance differences were found in pain control between techniques investigated. Level of Evidence type II...

Origin and antimeric distribution of the femoral nerves in New Zealand rabbits / Origen y distribución antimérica del nervio femoral en conejos Nueva Zelanda

The origin and distribution of the femoral nerves in both antimeres were studied in 30 New Zealand rabbits (15 males and 15 females). The specimens were collected after natural death and fixed with 10% formaldehyde solution. In males, the femoral nerve originated from the ventral branches of the fourth, sixth and seventh lumbar spinal nerves in seven animals (46.67%), in two animals (13.33%) from the ventral branches of the fifth and sixth lumbar spinal nerves, in one animal (6.67%) from the ventral branch of the fifth lumbar spinal nerve, in three animals (20%) from the ventral branches of the fifth, sixth and seventh lumbar spinal nerves, in one animal (6.67%) from the ventral branches of the fourth and fifth lumbar spinal nerves, and in one animal (6.67%) from the ventral branches of the fifth and seventh lumbar spinal nerves. In females, the femoral nerve originated from the ventral branches of the fourth, sixth and seventh lumbar spinal nerves in four animals (26.67%), in two cases (13.33%) from the ventral branches of the fifth and sixth lumbar spinal nerves, in one animal (6.67%) from the ventral branch of the fifth lumbar spinal nerve, in three animals (20%) from the ventral branches of the sixth and seventh lumbar spinal nerves, in four animals (26.67%) from the ventral branches of the fifth, sixth and seventh lumbar spinal nerves and in one animal (6.67%) from the ventral branches of the fourth and seventhlumbar spinal nerves. In all animals the femoral nerves were distributed in different branches to the major and minor psoas, femoral quadriceps, sartorius and pectinius muscles.

Se estudió el origen y distribución del nervio femoral de ambos antímeros en 30 conejos neozelandeses, 15 machos y 15 hembras. Los animales fueron recolectados después de su muerte natural y se fijaron en formaldehído al 10%. En los machos, el nervio femoral se originó a partir de los ramos ventrales del cuarto, sexto y séptimo nervios espinales lumbares en siete casos (46,67%); en tres casos (20%) desde los ramos ventrales del quinto, sexto y séptimo nervios espinales lumbares; en dos casos (13,33%) desde los ramos ventrales del quinto y sexto nervios espinales lumbares, mientras que en tres animales (n=1 respectivamente), desde los ramos ventrales del quinto nervio espinal lumbar (6,67%), los ramos ventrales del cuarto y quinto nervios lumbares espinales (6,67%) y desde los ramos ventrales del quinto y séptimo nervios espinales lumbares. En las hembras, el nervio femoral se originó a partir de los ramos ventrales del cuarto, sexto y séptimo nervios espinales en cuatro casos (26,67%); en otros cuatro casos (26,67%) desde los ramos ventrales del quinto, sexto y séptimo nervios espinales lumbar, en tres casos (20%) desde los ramos ventrales del sexto y séptimo nervios espinales lumbares, en dos casos (13,33%) desde los ramos ventrales del quinto y sexto nervios espinales, y en dos animales (n=1, respectivamente) procedían desde los ramos ventrales del quinto nervio espinal lumbar (6,67%) y de los ramos ventrales del cuarto y séptimo nervios espinales lumbares (6,67%). Los nervios femorales en todos los animales estaban distribuidos en diversos ramos de los músculos psoas mayor y menor, cuádriceps femoral sartorios y pectinatos.

Nervio femoral accesorio: una variación del plexo lumbar / Accessory femoral nerve: a variation of lumbar plexus

Variaciones en el origen de los ramos del plexo lumbar son observadas comúnmente durante las disecciones. Entre ellas se pueden mencionar: ausencia del nervio iliohipogástrico, presencia de un nervio obturador accesorio, bifurcación del nervio femoral, entre otras, destacándose la presencia de un nervio accesorio del nervio femoral. Durante una disección de rutina, en un cadáver fijado en formaldehido 10 por ciento, de un individuo adulto, Chileno, de sexo masculino, se observó la presencia unilateral de este nervio femoral accesorio originado del ramo anterior del nervio femoral, el cual estaba formado por dos ramos, describiendo sus características de origen, trayecto y distribución. Las variaciones anatómicas del plexo lumbar deben ser consideradas en el momento de efectuar cirugías en la región, evitando daños al nervio mencionado u otros, durante la disección quirúrgica.

Variations in the origin of the branches of the lumbar plexus are commonly observed during dissections. Among them may be mentioned: absence of iliohypogastric nerve, the presence of an accessory obturator nerve, femoral nerve bifurcation, highlighting the presence of a accessory femoral nerve. During routine dissection in a cadaver fixed in 10 percent formaldehyde, an adult individual, Chilean, male, unilateral accessory femoral nerve was observed, originating from the anterior branch of femoral nerve, which consisted of two branches.The characteristics of origin, course and distribution are described. Anatomical variations of the lumbar plexus must always be considered at the time of surgery in the mentioned sector avoiding nerve damage, during surgical dissection.

Bloqueio do nervo femoral: avaliação da analgesia pós-operatória na operação de reconstrução artroscópica do ligamento cruzado anterior / Femoral nerve block: assessment of postoperative analgesia in arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction / Bloqueo del nervio femoral: evaluación de la analgesia postoperatoria en la operación de reconstrucción artroscópica del ligamento cruzado anterior

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A operação de reconstrução do ligamento cruzado anterior do joelho (RLCA) pode ter pós-operatório doloroso. O objetivo principal deste estudo foi avaliar se o emprego do bloqueio do nervo femoral (BNF) associado à raquianestesia melhoraria o tratamento da dor pós-operatória na RLCA; os objetivos secundários foram avaliar solicitação do tramadol e eventos adversos. MÉTODO: 53 pacientes foram divididos aleatoriamente nos grupos A e B. No Grupo A, 26 receberam raquianestesia e no Grupo B, 27 receberam raquianestesia e BNF. Todos receberam analgesia multimodal e poderiam solicitar analgésico de resgate a qualquer momento. As avaliações ocorreram em 6, 12 e 24 horas. RESULTADOS: Os grupos não apresentaram diferenças quanto às variáveis demográficas e clínico-cirúrgicas. A intensidade da dor não mostrou diferença entre os grupos. Escores médios de dor foram mais elevados 12 horas no Grupo A e não houve variação no Grupo B; 55,6% relataram dor moderada no Grupo A e 53,8% dor leve no Grupo B. Não houve diferença na solicitação de tramadol. Os eventos adversos não foram graves: 80,8% dos pacientes do Grupo B apresentaram bloqueio motor da coxa e dois caíram. CONCLUSÕES: A analgesia foi mais efetiva com a associação de raquianestesia e BNF, que permitiu melhor controle da dor pós-operatória na avaliação em 12 horas após a anestesia. Não houve diferença na solicitação do tramadol. Os eventos adversos apresentados pelos pacientes neste estudo não foram graves, porém deve-se estar atento à paralisia motora e à possibilidade de queda dos pacientes quando o BNF for feito.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Knee anterior cruciate ligament reconstruction (ACLR) may be painful in the postoperative period. The primary objective of this study was to evaluate whether the use of femoral nerve block (FNB) associated with spinal anesthesia would improve the postoperative pain treatment in ACLR and the secondary objectives were to evaluate tramadol request and adverse events. METHOD: 53 patients were randomly divided into two groups: GA (n =26) received spinal anesthesia and GB (n = 27) received spinal anesthesia and FNB. All patients received multimodal analgesia and rescue analgesics could be requested anytime. Assessments were performed at 6, 12 and 24 hours. RESULTS: There was no difference between both groups regarding demographic and clinical-surgical variables. There was no difference between groups regarding pain intensity. Mean pain scores were higher at 12 hours in GA and there was no change in GB; 55.6% of patients reported moderate pain in GA and 53.8% mild pain in GB. There was no difference regarding tramadol request. There were no serious adverse events: 80.8% of patients in GB had motor block of the thigh and two fell. CONCLUSIONS: Analgesia was more effective with the combination of spinal and FNB, which allowed better control of postoperative pain, assessed 12 hours after anesthesia. There was no difference in tramadol request. Patients in this study had no serious adverse events; however, one must be attentive to motor paralysis and the possibility of falling when FNB is performed.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La operación de reconstrucción del ligamento cruzado anterior de la rodilla (RLCA) puede tener un postoperatorio doloroso. El objetivo principal de este estudio fue evaluar si el empleo del bloqueo del nervio femoral (BNF) asociado con la raquianestesia mejoraría el tratamiento del dolor Postoperatorio en la RLCA. Los objetivos secundarios eran evaluar la solicitación del tramadol y eventos adversos. MÉTODO: Cincuenta y tres pacientes fueron divididos aleatoriamente en los grupos A y B. En el Grupo A, 26 recibieron raquianestesia y en el Grupo B, 27 recibieron raquianestesia y BNF. Todos recibieron analgesia multimodal y podrían solicitar analgésico de rescate a cualquier momento. Las evaluaciones se dieron en 6, 12 y 24 horas. RESULTADOS: Los grupos no presentaron diferencias en cuanto a las variables demográficas y clínico-quirúrgicas. La intensidad del dolor no arrojó diferencia entre los grupos. Las puntuaciones promedios de dolor fueron más elevadas 12 horas en el Grupo A y no hubo variación en el Grupo B; 55,6% relataron dolor moderado en el Grupo A y 53,8% dolor leve en el Grupo B. No hubo diferencia en la solicitación de tramadol. Los eventos adversos no fueron graves: 80,8% de los pacientes del Grupo B tenían bloqueo motor del muslo y dos se cayeron. CONCLUSIONES: La analgesia fue más efectiva con la asociación de la raquianestesia y BNF, lo que permitió un mejor control del dolor postoperatorio en la evaluación en 12 horas después de la anestesia. No hubo diferencia en la solicitación del tramadol. Los eventos adversos presentados por los pacientes en este estudio no fueron graves, pero debemos estar atentos a la parálisis motora y a la posibilidad de alguna caída de los pacientes cuando el BNF se realice.

Neuropatía femoral y hematoma bilateral de músculos psoas-iliaco asociados a tratamiento con warfarina / Femoral neuropathy and bilateral hematoma: psoas-iliac muscles associated with a warfarin treatment

Se presentó un hombre de 70 años que sufrió un hematoma bilateral de los músculos psoas-iliacos como consecuencia del tratamiento con warfarina. Después de 6 d de tratamiento analgésico, valores de índice internacional normalizado inferiores a 1,5 y control del sangrado, se indicó la warfarina para continuar la profilaxis por la prótesis valvular mecánica. Fue egresado con secuelas motoras por la neuropatía femoral y se ha mantenido con tratamiento fisioterapéutico. Se diagnosticó neuropatía por compresión del nervio femoral, por hematoma de los músculos psoas-ilíacos. Los casos de hematomas retroperitoneales son escasos en la literatura médica, en Cuba no encontramos casos publicados...

This is the case of a man suffered of a bilateral hematoma of psoas-iliac muscles as a consequence of warfarin treatment. After 6 days od analgesic treatment, values of INR lower than 1,5 and bleeding control warfarin was prescribed to continue the prophylaxis by mechanical valvular prosthesis. He was discharged with motor sequelae due to femoral neuropathy maintained with a physiotherapy treatment. A neuropathy by compression of femoral nerve due to hematoma of psoas-iliac muscles was diagnosed. The cases of retroperitoneal hematomas are scarce in medical literature and in Cuba there were not published cases...

Descripción anatómica del músculo vasto medial: ¿Existe realmente el músculo vasto medial oblicuo? / Anatomical description of the vastus medialis: Is there really the vastus medialis oblique?

Objetivo: El vasto medial ha sido descrito como un músculo conformado por dos unidades. La anatomia y la electrofisiología sugieren una distinción entre fibras proximales y distales. Existe aún controversia respecto a la anatomía y la función del vasto medial. Métodos y Materiales: En 22 piezas se disecó el cuádriceps y se identificó el vasto medial. Se midió el ángulo de dirección de las fibras del vasto medial, su relación con el retináculo medial. Se identificó la inervación e hizo registro fotográfico y se guardaron los datos en una base de datos. Resultados: Se estudiaron 22 piezas de cadáveres frescos en edad promedio de 34 anos (2150 años). La dirección de las fibras musculares en los tercios medio, inferior y a nivel del borde superior de la rótula arrojaron un promedio de 28,9°, 43,6° y 54,8° respectivamente. El nervio del vasto medial ingresaba en promedio 14 cm proximal al borde superior de la rótula. No se identificó en ninguna pieza diferenciación dentro del músculo vasto medial que correspondiera al vasto medial oblicuo. No encontramos inserción directa del vasto medial en la rótula, terminando la aponeurosis de este músculo dentro del retináculo medial. Conclusiones: Los resultados encontrados en la orientación de las fibras son muy cercanos a los reportados por Lieb y Perry de 45°, 56° y 56°, presentando el mismo aumento de superior a inferior. Respecto a la orientación de las fibras, penetración del músculo vasto medial en el retináculo y la inervación, nos sugieren que no existen dos músculos estructuralmente diferentes componiendo el vasto medial.

The vastus medialis has been described as a muscle formed by two units. The anatomy and electrophysiology suggest a distinction between fibers proximal and distal. There are even controversy in the anatomy and the role of the vastus medialis. Materials and methods: In 22 pieces we dissect the quadriceps and identify the vastus medialis. Measured the angle of direction of the fibers of vastus medialis and its relationship with the medial retinaculum were made. We identify the innervations and made photographic record and were stored in a data base. Results: 22 pieces of fresh cadavers age 34 in average (21-50 years) were studied. The direction of the muscular fibers in the thirds means, inferior and at level of the upper pole of the patella had an average of 28,9°, 43,6° and 54,8°, respectively. The nerve of the vastus medialis entered 14 cm on average proximal to the upper pole. It was not identified any differentiation within the muscle vastus medialis that corresponded to the vastus medialis oblique. We do not find direct insert of the vastus medialis in the patella, which means that the aponeurosis of this muscle ends inside the medial retinaculum. Discussion: The results found in the orientation of the fibers are very close to those reported by Lieb and Perry of 45°, 56° and 56°, presenting the same increased from top to the bottom. Regarding the orientation of the fibers, penetration of the muscle vastus medialis in the retinaculum and the innervations, which suggests that there are not two muscles structurally different composing the vastus medialis.

Femoral nerve palsy secondary to iliopsoas haemorrhage in patients with haemophilia: results from biceps femoral transfer / Parálisis del nervio femoral secundario a hemorragia del psoas ilíaco en paciente con hemofilia: resultado de transferencia del bíceps femoral

Hemophilia causes injuries of peripheral nerves secondary to compressions by hematoma. In general, these injuries recover spontaneously after the cause of the compression is solved. A case of a 16-year-old adolescent with injury of the left femoral nerve, causing loss of the extension of the knee is described herein. During the evolution there was no recovery. For this reason a tendinous transfer of the femoral biceps was practiced. This technique was described formerly for the correction of poliomyelitis. Excellent results were obtained with complete recovery of the extension and force 4+/5.

La hemofilia causa lesiones de nervio periférico secundarias a compresiones por hematoma. En general estas lesiones se recuperan espontáneamente después de resolverse la causa de la compresión. Se describe el caso de un adolescente de 16 años con lesión del nervio femoral izquierdo que ocasionó la pérdida de la extensión en la rodilla. Como durante la evolución no hubo recuperación, se hizo una transferencia tendinosa del bíceps femoral, técnica descrita antiguamente para correcciones en poliomielitis. Hubo un excelente resultado con recuperación completa de la extensión y fuerza 4+/5.